Protocolo de evaluación psicológica del trastorno de apego

El abordaje de experiencias traumáticas y de los cuadros clínicos asociados requiere de una dilatada experiencia clínica y una formación especializada que garanticen una evaluación e intervención eficaz y de calidad en este ámbito.

 

La teoría del apego defiende que el punto de partida de un desarrollo psicológico saludable y seguro se encuentra en el vínculo de apego. Numerosos estudios han coincidido en describir distintos estilos de apego según la base afectiva ofrecida por la figura de referencia y las reacciones mostradas. Estos estilos son:

 

• Apego seguro: se caracteriza por la confianza en el cuidador, su disponibilidad, receptividad, calidez y conexión. El desarrollo de este tipo de apego constituye un factor protector ante diversos traumas, disminuyendo la probabilidad de aparición de experiencias disociativas.

 

• Apego inseguro evitativo: el cuidador muestra rechazo, rigidez, hostilidad y aversión al contacto. El niño se adapta a evitar la cercanía y la conexión emocional con el progenitor y comunicación es estéril y vacía.

 

• Apego inseguro ambivalente: el cuidador presenta insensibilidad, intrusividad e inconsistencia, sobre-implicado a veces y rechazante otras, inconsistente e impredecible. Estos cuidadores suelen responder a la expresión y vivencia de la afectividad negativa, enseñando al niño a focalizar la atención en la afectividad negativa y amplificando su importancia e influencia e ignorando la afectividad positiva.

 

• Apego desorganizado: ha sido observado en el 80% de los casos de maltrato o abuso. Este tipo de apego surge cuando el cuidador es la misma fuente de amenaza. Estas personas suelen mostrar conductas confusas y contradictorias, pudiéndose recurrir a estrategias disociativas para mantener algún tipo de consistencia interna.

 

La literatura científica indica que existe cierta relación entre el tipo de apego y la predisposición a experimentar una u otra problemática psicológica. El problema en cuestión aparecerá cuando la persona no cuenta con una figura sólida que le aporte una base segura o, cuando la figura de apego es en sí misma una fuente de amenaza.

 

Cuando hablamos de experiencias traumáticas nos referimos a la exposición a traumas interpersonales crónicos que propician la aparición de psicopatología y conlleva el sufrimiento emocional de la persona que lo padece. El grado en que una experiencia traumática genera dificultades en la regulación emocional, o algún tipo de trastorno psicológico en la persona depende, no sólo de la situación objetiva, sino de las características personales del individuo (historia personal previa, percepción de apoyo social, vulnerabilidad psíquica, predisposición personal, etc.).

 

Por otro lado, el conocimiento científico indica que existe una estrecha relación entre el trauma y el apego, concretamente el apego desorganizado (descrito arriba). Como indicábamos anteriormente, las personas que han desarrollado este tipo de apego suelen mostrar conductas confusas y contradictorias, que puede llevarle a sufrir experiencias disociativas, que le permiten mantener cierta coherencia identitaria.

 

Al hablar de trastornos disociativos nos referimos a un tipo de defensa mostrado ante experiencias traumáticas que se irá generalizando a situaciones de diverso tipo. En la disociación se produce una escisión entre distintas partes de la persona: algunas partes centradas en el trauma y acciones defensivas; y otras, que evitan los recuerdos traumáticos para poder continuar con la vida diaria.

 

Cuando nos referimos a víctimas de traumas interpersonales prolongados y trastornos disociativos, hablamos de aquellas personas que suelen presentar problemas en relación con la regulación de las emociones y los impulsos, la capacidad de memoria y atención, las relaciones interpersonales, la somatización, la autopercepción y los sistemas de significado personal.

 

A su vez, la literatura científica, también ha vinculado la sintomatología de desregulación emocional propia del trastorno límite con historias de apego inseguro, más o menos desorganizado.  Mientras que distintos autores sostienen que el 95% de los pacientes con sintomatología de inestabilidad emocional muestra un estilo de apego inseguro- ansioso (Fonagy et al., 1996; Ling y Qian, 2010). Otros autores establecen diferencias entre distintos tipos de pacientes con dicha sintomatología, entre los que destaca (Mosquera, González y van der Hart, 2011):

 

1. Pacientes con sintomatología de inestabilidad emocional, con historia de apego disfuncional ansioso-ambivalente, sin presencia de trauma grave, abuso sexual o maltrato.
2. Pacientes con sintomatología disociativa importante, y con frecuencia un trastorno disociativo comórbido. Mucho más frecuente en estos casos, una historia de trauma grave y un patrón de apego con su figura de referencia más de lado desorganizado.

 

En la práctica clínica, la necesidad de diferenciar dichos perfiles de pacientes se presenta crucial para poder vehiculizar adecuadamente el abordaje terapéutico integral donde se atienda a elementos trasdiagnósticos tan importantes como son la historia de trauma complejo y los patrones de apego durante la infancia y la vida adulta.

 

Desde el Centro de Psicología Clínica Psicohuma, consideramos fundamental la evaluación completa e intervención integral en estos casos, ofreciendo especial atención a los patrones de apego y otros aspectos relacionales, la superación del trauma complejo y el manejo de los síntomas disociativos.

 

Para ello, nos guiamos por las recomendaciones contrastadas por parte de las guías clínicas. Bajo el paraguas de un modelo de abordaje integrador del que se nutre el enfoque del Equipo Psicohuma, en nuestro centro, contamos con un protocolo específico, que integra los principios de la teoría del apego, la conceptualización de trauma complejo para el tratamiento psicológico de sintomatología de inestabilidad emocional y/o disociativa. Este modelo es un abordaje terapéutico integrativo y complejo que ha demostrado su eficacia en la práctica clínica y científica de manera rigurosa, en los casos de trauma y disociación.

 

 

• La evaluación se realizará mediante entrevistas en sesiones clínicas, que se verán complementadas a través de la utilización de escalas psicométricas:

 

• La Escala de Experiencias Disociativas (DES), con excelentes índices de fiabilidad y validez, permite evaluar las alteraciones de consciencia disociativa.

 

• El Cuestionario de Apego Adulto, que permite valorar el tipo de vínculo de apego establecido.

 

• Inventario clínico multiaxial de Millon, MCMI - IV (Millon Clinical Multiaxial Inventory - IV).

 

• La intervención, basada en una relación terapéutica y una experiencia emocional reconstitutiva, se desarrollará dentro del marco terapéutico sistémico e integrador por el que apuesta el centro Psicohuma. En este encuadre, se incluyen aquellas técnicas psicoterapéuticas específicas que se han mostrado eficaces en la práctica clínica, dentro de las que se enmarca la técnica psicoterapéutica de EMDR (Eye Movement Desensibilization and Reprocessing). El eje de cambio de dicha técnica se centra en el reprocesamiento de la información perturbadora, procurando alcanzar una solución adaptativa y funcional. Las diferentes fases del protocolo de intervención se centran en la desensibilización a través de la estimulación sensorial bilateral. El modelo EMDR abarca los momentos pasados que establecieron el problema, el presente y los síntomas padecidos, y el futuro, desarrollando recursos y habilidades para establecer la conducta deseada.

 

Referencias:

Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., et al. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response of psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(1), 22-31.

Ling, H. y Qian, M. (2010). Relationships between Attachment and Personality Disorder Symptoms of Chinese College Students. Social Behavior and Personality, 38(4), 571-576.

Mosquera, D; Gonzalez, A & Van der Hart, O. (2011) Borderline Personality Disorder, Childhood Trauma and Structural Dissociation of the Personality. Rev. Persona. Aceptado para publicación.